Monialainen yhteistyö iäkkään päivystyspotilaan turvallisessa kotiutuksessa

Oheisessa blogikirjoituksessa Oulun yliopistollisessa sairaalassa fysioterapeuttina työskentelevä Helena Sukanen avaa ”Päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi ja kotiutumisen valmistelu” -hankkeen seurauksena syntynyttä iäkkään päivystyspotilaan monialaisen toimintakyvyn arvioinnin ja kotiutumisen valmistelun toimintamallia ja muita edellytyksiä iäkkään potilaan kotiuttamiseksi turvallisesti.

Oulun seudun yhteispäivystyksessä toteutettiin vuosina 2017-2019 ”Päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi ja kotiutumisen valmistelu” -hanke, jonka tavoitteena oli toteuttaa päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi ja kotiutumisen valmistelu monialaisena yhteistyönä potilaan hoito- ja palveluketjussa. Keskeistä hankkeen toteutuksessa oli verkostoituminen, hankeyhteistyö ja yhdessä kehittäminen eri tahojen kanssa yli ammatti- ja sektorirajojen.  Kehittämisen tuloksena syntyi alla kuvatussa kaaviossa esitelty iäkkään päivystyspotilaan monialaisen toimintakyvyn arvioinnin ja kotiutumisen valmistelun toimintamalli. Kaavion lisäksi toiminatamalliin tuotettiin toimintaohjeet.

Iäkkään päivystyspotilaan toimintakyvyn arvioinnin ja kotiutumisen valmistelun toimintamalli

Kuvassa on läkkään bäivystyspotilaan monialaisen oimintakyvyn arvioinninja kotiutumisen valmisteluntoimintamalli. Ylhäällä on laatikko, jossa lukee "Triage", josta on "akuuttivastaanotto"-nuoli kohti laatikkoa "Kotona toimintakykyisenä". Tämän ja Triage-laatikon välillä on nuolet "Ensiapu" ja "Varhainen reagointi". Triage-laatikon alla on nuoli, jossa lukee "Tiimi" ja se osoittaa kohti tähteä, jossa lukee "Yksilö- ja ympäristötekijät, Suoritukset ja osallistuminen, Ruumiin/kehon toiminnot ja rakenteet ja Terveydentila". Tämän tähden ympärillä olevissa palluroissa lukee "Lääkäri, Potilas ja omainen, Sairaanhoitaja, Psykiatrinen sairaanhoitaja, Farmaseutti, Lääkintävahtimestari, Fysioterapeutti, KOTAS-sairaanhoitaja ja Sosiaalityöntekijä. Tästä tähdestä on "Monialainen yhteistyö" -nuoli kohti laatikkoa, jossa lukee "Kotiutussuunnitelma". Tästä laatikosta on vielä "Kotiuttaminen toimintakyvyn edellyttämien palvelujen turvin" -nuoli kohti "Kotona toimintakykyisenä" -laatikkoa.

Toimintamallin prosessi alkaa kuvan oikeasta yläkulmasta potilaan kotoa ja vain tarvittaessa kiertää vastapäivään, kunnes potilas on palannut turvallisesti takaisin kotiin. Tarkoituksena on, että hoito ja sen tarpeen arviointi toteutetaan päivystyksessä vain silloin kun se ei kotioloissa ole enää mahdollista. Hyvästä huolenpidosta huolimatta päivystyshoidon tarvetta ei täysin pystytä välttämään. Päivystyshoitoon lähdettäessä on syytä ottaa huomioon potilaan todennäköinen tarve palata myöhemmin takaisin kotiin.

Iäkkään päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi ja kotiutumisen valmistelu voidaan nykyisin toteuttaa toimintamallin mukaisesti Oulun alueella ja soveltaen laajemmaltikin. Toteutusta tukevat yhteispäivystyksen tiimimallin käyttöönotto, Oulun kaupungin tehostetun kotikuntoutuksen laajentuminen ja KOTAS-keskuksen toiminnan kehittyminen.

Turvallisen kotiutumisen edellytyksistä

Hankkeen aikana vahvistui käsitys siitä, että iäkkään päivystyspotilaan turvallinen kotiutuminen edellyttää potilastarpeen mukaista yhteistyötä paitsi terveydenhuollon- ja tarvittaessa sosiaalialan ammattilaisten välillä, myös potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Sujuva tiedonkulku eri toimijoiden välillä on tärkeää. Onnistuneen kotiutuksen edellytyksenä on potilaan omien näkemysten kuuleminen ja riittävä toimintakyvyn ja mahdollisen tuentarpeen arviointi jo ennen kotiutumista. Näin potilaan tarvitsema tuki osataan mitoittaa ja kohdentaa potilaan tilanteen ja toimintakyvyn mukaisesti, mahdollisimman itsenäisen toimijuuden mahdollistaen.Kotihoidon ja tukipalveluiden säännöllisempi tarve arvioidaan vasta kotiutumisen ja mahdollisten kotona tapahtuvien interventioiden, kuten tehostetun kotikuntoutusjakson jälkeen.

Hyödyllistä tietoa muualla verkossa:

Löydät lisää hyödyllistä tietoa muun muassa näiltä sivuilta:

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn

Tietoja kirjoittajasta

Helena Sukanen

Kirjoittaja työskentelee fysioterapeuttina Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Hän toimi lisäksi projektipäällikkönä ”Päivystyspotilaan toimintakyvyn arviointi ja kotiutumisen valmistelu” -hankkeessa vuosina 2017-2019.

Uusimmat blogissa

Osaava henkilöstö ikäihmisten palveluissa

Sosiaali- ja terveysalalla osaava henkilökunta on nykyisen rakenteen ja tulevan hyvinvointialueen tärkein voimavara. Tulevan hyvinvointialueen muutokset ja käytännön uudistukset liittyvät merkittävältä osalta käytännön työhön ja

LUE LISÄÄ »

Uusimmat ajankohtaiset

Ikäihmisten mielekästä huomispäivää rakentamassa

Ikäihmisten palvelujen kehittämisohjelmassa oli tälle vuodelle useita hyvin kunnianhimoisia tavoitteita. Tarkoituksenamme oli mm. mallintaa yhteistä tapaa toimia voimavaralähtöiseen asiakas- ja palveluohjaukseen, kotikuntoutukseen, ennakoivaan arkikuntoutumiseen, ympärivuorokautiseen

LUE LISÄÄ »

Joulukuun uutiskirje on julkaistu

Vuoden 2021 viimeinen uutiskirje on julkaistu, lue uutiskirje. Kiitos ansiokkaasta työstä Haluamme kiittää kehittämistyötä edistäviä, ohjaavia ja seuraavia tahoja, työntekijöitä, verkostoja, kuntien, kuntayhtymien ja sairaanhoitopiirin

LUE LISÄÄ »